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Perfil da Osteoporose em Homens
Apesar de um quinto das fraturas de quadril ocorrer no homem, a osteoporose masculina ainda está longe de ser tão discutida e estudada quanto a osteoporose pós-menopausa. Nos últimos dez anos, a razão de estudos em osteoporose em homens e mulheres foi de 1: 3,6. No entanto, dados epidemiológicos recentes mostram uma alteração desta relação. Em indivíduos acima de 50 anos, a relação homem/mulher de osteopenia, osteoporose e de fraturas de quadril é da ordem de 1: 1,6, 1:2,6 e de 1:2 respectivamente.
Segundo Ego Seeman, em 1990 cerca de 30% de 1,7 milhão de fraturas de quadril no mundo ocorreu em homens. Aproximadamente 1/5 do custo anual com fraturas osteoporóticas nos EUA é de casos no sexo masculino. E, em geral, o homem caucasiano de 50 anos tem chance de 6% de risco de fratura de quadril, e 16 a 25% de risco de qualquer fratura osteoporótica. A fratura que ocorre na mulher aos 65 anos costuma acontecer nos homens 10 anos mais tarde. O aumento da expectativa de vida, tanto em mulheres como em homens, tende a piorar estes números.
O prognóstico das fraturas em homens tende a ser mais sombrio do que nas mulheres. Após uma fratura de quadril, a mortalidade na internação para homens é de 8% (mulheres é de 3%), e a mortalidade após 1 ano é de 36% em homens (24% nas mulheres). Entre os homens que sobrevivem a uma fratura de quadril, 80% não recuperam sua capacidade funcional pré-fratura e mais de 50% serão institucionalizados. O risco de nova fratura vertebral, ou não, após uma fratura clínica vertebral, é maior no homem em relação às mulheres, sendo para qualquer nova fratura 4,2 no homem e 2,7 para as mulheres. O risco de nova fratura vertebral também é maior no homem 33 vezes, comparado a 11 vezes nas mulheres.
Osteoporose em homens pode ser classificada como primária ou secundária. Osteoporose primária, comum em mulheres na pós-menopausa, é causada por fisiologia óssea patológica. A osteoporose secundária ocorre quando uma doença pré-existente ou drogas causam alterações na fisiologia óssea. A osteoporose primária pode ser senil ou idiopática. A senil está relacionada ao envelhecimento, tendo como fatores causais a diminuição da absorção de cálcio, a redução de ativação da vitamina D, o declínio da meia-vida e função dos osteoblastos, e a redução dos hormônios sexuais. Na osteoporose idiopática nenhuma causa ou droga pode ser relacionada, 50% dos casos de osteoporose em homens são considerados idiopáticos. Alguns autores acreditam que fatores primários não identificados, associados à idade avançada, ocasionam a maioria dos casos de osteoporose masculina.
Cerca de 30 a 60% dos homens com osteoporose têm uma causa secundária ou associação de fatores de risco podem ser identificados como fator etiológico. O uso de corticosteróides é responsável por 20% dos casos, o hipogonadismo ocorre em 15 a 20% dos casos de osteoporose de coluna e o mesmo é 5 vezes mais prevalente em homens com fratura de fêmur. O tabagismo aumenta o risco relativo de fraturas osteoporóticas em 2.3 vezes, independente da associação com álcool. O uso de álcool aumenta em 2.8 vezes o risco de fratura de quadril.
Nos casos em que a etiologia não é identificada, cerca de 50% das vezes, as possíveis causas se devem à alteração no eixo GH ? IGF-I, alteração no sistema PTH ? 25(OH) vitamina D, e alteração na secreção dos esteróides sexuais.
A ação dos esteróides sexuais sobre o tecido ósseo se faz também através do hormônio de crescimento (GH), mediado pelo IGF-1. Com o envelhecimento, o nível e os picos de secreção de GH estão alterados. Existiria então uma ?somatopausa? que seria responsável pela diminuição de massa óssea em alguns homens? O uso de GH como tratamento de osteoporose apresenta resultados controversos em diferentes estudos em pacientes normais.
Com o envelhecimento, a capacidade de formação de vitamina D está reduzida. Vários estudos têm demonstrado quadros de deficiência e insuficiência de vitamina D em idosos, onde teremos como conseqüência hiperparatireoidismo secundário. Os níveis de PTH permanentemente elevados levam à redução da massa óssea cortical.
A redução da testosterona também é responsável pela osteoporose em homens. Porém, não há andropausa clássica, onde a perda óssea é acelerada, como observamos nas mulheres pós-menopausa. É certo que os níveis de testosterona total e livre diminuem com a idade, mas é a queda na testosterona bio-disponível que se relaciona diretamente com a diminuição de massa óssea. A perda óssea nos homens é lenta, e se compara à das mulheres na senilidade, onde a perda é de cerca de 20-25% de osso cortical e trabecular, compensada pela aposição periosteal que ocorre no esqueleto apendicular na puberdade (Seeman E., Lancet 2002). Aproximadamente 50% das fraturas de quadril e 20% das fraturas vertebrais ocorrem em hipogonádicos e, quando tratados com testosterona, apresentam aumento de densidade mineral óssea.
O estrogênio tem papel fundamental na formação óssea e manutenção da massa óssea em mulheres, e também em homens. A importância do papel do estrogênio em homens se deu através da descrição de casos raros de resistência aos estrogênios, devido a uma mutação inativadora no gene do receptor a (Smith EP e col.), de deficiência de estrogênio (Rochira V e col), e deficiência de aromatase, a enzima responsável pela conversão de andrógenos em estrógenos (Carani C e col, Morishima A e col, Maffei L e col, Herrmann BI e col). O fenótipo destes pacientes caracteriza-se por má qualidade óssea, não atingem pico de massa óssea e apresentam crescimento progressivo em decorrência da deficiência severa de estrógenos na puberdade.
No homem adulto, 30 a 50mcg do estradiol são provenientes da aromatização de andrógenos, onde 5 a 10mcg são sintetizados nos testículos (10-20%) e 40 a 45mcg provém da conversão de andrógenos disponíveis na circulação (80-90%). Tanto a testosterona quanto o estradiol bio-disponível estão diminuídos com o envelhecimento. Em homens normais o nível de estrogênio, principalmente a fração bio-disponível, cai com a idade, juntamente com a diminuição da testosterona, porém ainda assim os níveis de estrogênio são duas vezes maiores que aqueles das mulheres na pós-menopausa.
A retirada em camundongos machos, Knockout (KO), do gene do receptor a do estradiol, do gene da aromatase, em camundongos que receberam inibidor de aromatase comprovaram que a deficiência severa de estrogênio leva à diminuição da massa óssea.
A diminuição dos níveis de esteróides bio-disponíveis se acentua com a idade, levando ao aumento da SHBG (Khosla et al. JCEM,1998). Nos homens a capacidade secretória testicular diminui com a idade, levando à diminuição de estrogênio bio-disponível, fazendo com que a secreção pulsátil do GH se altere e diminua, como também IGF-1 e IGFBP3 e, como conseqüência, há aumento da produção hepática de SHBG. Quanto mais aumenta o nível SHBG, menor o nível de testosterona bio-disponível para aromatização, com menor nível de E2 livre.
Em um braço do estudo MrOs: Osteoporotic Fractures in Men Study Group, o maior estudo sobre osteoporose em homens, onde foram acompanhados 5995 homens com mais de 65 anos (média 73 anos ? 75% caucasianos, e 15% maiores de 80 anos), dos quais 2623 com análise perfil hormonal, chegou-se a conclusão de que o estradiol livre tem maior correlação com envelhecimento do que a testosterona. Parece que o limiar para perda acelerada de massa óssea ocorre quando o nível de estradio é menor que 40nmol/L, o que aconteceu com 43% dos homens nesta casuística (Gennari L e col, JCEM, 2003 e Khosla S e col, JCEM 2002).
As evidências atuais indicam uma interação entre a diminuição dos esteróides sexuais bio-disponíveis, de IGF-1, e de vitamina D na fisiopatologia da osteoporose masculina.
De acordo com o painel de discussão da Sociedade Brasileira de Densitometria, o exame de densitometria óssea (DXA) está indicado para todos os homens acima de 70 anos de idade ou com fatores de risco conhecidos para osteoporose. O diagnóstico de osteoporose pode ser realizado na presença de fratura de baixo impacto ou se a DXA em homens de 50 ou mais mostra um T-score na coluna lombar, fêmur total ou colo femoral < 2.5DP. Em homens com idade inferior a 50 anos devemos usar para diagnóstico o Z-score, sendo que Z escore <2.0 DP ou inferior é definido como ?abaixo da faixa esperada para a idade" e um Z-escore acima de -2.0 será classificado como ?dentro dos limites esperados para a idade?.
Devido a sua alta prevalência, sempre devem ser consideradas e investigadas as possíveis causas secundárias de osteoporose. O tratamento da causa básica ? associado a medidas gerais como: reposição de cálcio 1000 ? 1500mg/dia e vitamina D 400 ? 800UI/dia, exercício, prevenir quedas, modificação de estilo de vida ? pode melhorar a massa óssea, que deve ser reavaliada posteriormente. Quando necessário, pode-se utilizar os bisfosfonatos ou a teriparatide para o controle da doença.
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